H.J.P Fokkenrood

Innovative strategies for
intermittent claudication

towards a stepped care approach and new outcome measures

MENU

Part 1


PART I – OP WEG NAAR STEPPED CARE IN DE BEHANDELING VAN CLAUDICATIO INTERMITTENS

 

Wat is nu de optimale behandelingsstrategie voor een patiënt met CI?

In hoofdstuk 2 wordt in een update van een Cochrane meta-analyse uit 2006 de effecten van gesuperviseerde versus niet-gesuperviseerde looptherapie op de loopafstand en kwaliteit van leven geëvalueerd bij patiënten met PAV.7 In de meta-analyse werden 14 studies geïncludeerd met in totaal ruim 1000 patiënten. De follow-up van de studies varieerde van 6 weken tot 12 maanden. GLT toonde significante en klinische relevante verschillen tot 180 meter in verbetering van de maximale loopafstand vergeleken met niet-gesuperviseerde looptherapie. Verschillen in kwaliteit van leven konden niet worden aangetoond tussen beide therapieën, wellicht omdat een beperkt aantal studies (50%) kwaliteit van leven hadden geregistreerd. Onze analyse laat zien dat het effect van GLT groter is dan werd aangenomen in de review uit 2006. Bovendien kan geconcludeerd worden dat meer onderzoek nodig is om de effecten van een toegenomen loopafstand op de kwaliteit van leven aan te tonen. Hierbij valt ook te denken aan de introductie van nieuwe, meer ziekte-gespecifieerde uitkomstmaten.

 

Een "stepped care" behandeling

In hoofdstuk 3 wordt een innovatieve landelijke strategie geïntroduceerd om de behandeling van claudicatio intermittens te optimaliseren.2,8 In dit zogenoemde "stepped care" of wel "getrapte behandeling"- model ontvangen patiënten een behandeling, die niet zwaarder (risicodragend) is dan noodzakelijk. Het model is gebaseerd op vigerende richtlijnen9-11, de meest recente literatuur en het eeuwenoude adagium 'primum non nocere' ('first do no harm'). Samenvattend houdt het een 'verplichte' start in met tenminste 3 maanden GLT (figuur 1, hoofdstuk 11). Tijdens dit traject wordt veel aandacht besteed aan het beïnvloeden van aanwezige risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Pas bij falen van dit traject, in de zin van een discrepantie tussen gewenste en bereikte loopafstand, wordt nadere diagnostiek gedaan en gekeken of een endovasculaire behandeling kan worden aangeboden. Uit declaratiedata uit het jaar 2009 van een grote Nederlands zorgverzekeraar bleek dat slechts 14% van de PAV patiënten in Nederland werd behandeld volgens het stepped care model (hoofdstuk 3). De overige 28% werd direct een interventie aangeboden en 58% kreeg een niet nader gespecificeerd loopadvies (hoofdstuk 2). In de internationale literatuur wordt het niet beschikbaar zijn van GLT programma's vaak als argument gebruikt om patiënten dan maar te behandelen met een PTA dan wel een loopadvies. Ondanks dat in Nederland een landelijk dekkend netwerk voor GLT beschikbaar is, werd in 2009 ook in Nederland niet volgens deze internationale richtlijnen gewerkt.9-11 De oorzaak hiervan is multifactorieel; sommige vaatchirurgen behandelen (al dan niet specifieke categorieën patiënten) primair met een PTA.12 Daarnaast blijkt GLT vaak niet (volledig) vergoed te worden. Dit in tegenstelling tot een invasieve behandeling, die wel tot de basiszorg wordt gerekend. Onder druk van steeds nieuwe en dokters- aansprekende invasieve behandelmogelijkheden en de ongefundeerde aanname van patiënten en soms zelfs behandelaars dat CI eenvoudig en doeltreffend primair invasief behandeld kan worden, wordt de drempel tot primaire invasieve behandeling van CI verlaagd.

 

Vergoeding versus kosten

In de budget-impact-analyse van hoofdstuk 3 wordt het "stepped care model" toegepast. Drie hypothetische scenario's werden doorlopen. Deze 30-50-80 procent scenario's werden gebaseerd op verwijsgedrag en vergoeding (compliance). Het best-case scenario bestond zo uit de situatie waarin 80% van de patiënten met CI werd verwezen, gevolgd door 80% compliance (vergoeding en continuering van een traject GLT). Patiënten werden op basis van hun initiële behandeling (2009) na tijdstip van diagnose (t0) ingedeeld in drie groepen. De GLT groep kreeg gesuperviseerde looptraining in de 12 maanden voor t0 of 3 maanden na t0. De interventie groep (INT) kreeg een endovasculaire of open revascularisatie tussen t0 en t3mnd. De derde groep (REST) kreeg noch GLT noch een interventie in de eerste drie maanden. Alle PAV gerelateerde facturen werden geanalyseerd gedurende 2 jaar na t0. Daaruit werden de gemiddelde kosten per patiënt per groep berekend. Implementatie van het stepped care model werd berekend voor drie scenario's (worst-, moderate, best-case). Er werden 4954 patiënten geïncludeerd. Initiële behandeling was GLT (n=701, 14.1%), INT (n=1363, 27.5%) of REST (n=2890, 58.3%). Een invasieve behandeling werd bij 45 patiënten (n=6.4%) in de GLT groep in tweede instantie alsnog aangeboden en bij 480 patiënten in de INT groep (35.1%). Van de REST groep kregen 431 patiënten alsnog een aanvullende behandeling (GLT: n=299, 10.3%) en/of een revascularisatie (n=132, 4.5%). De gemiddelde kosten voor de groepen waren €2191, €9851 en €824 voor respectievelijk de GLT, INT en REST groep. Afhankelijk van het gekozen scenario (worst-moderate-best) werd bij implementatie van een stepped care model in de Nederlandse situatie een jaarlijks besparing potentieel van 3.8, 20.6, of 33.0 miljoen euro berekend. De resultaten van deze studie bevestigen eerder gepubliceerde directe kosteneffectiviteit vergelijkingen tussen GLT en invasieve interventies.13-16 Implementatie van een stepped care model bij de behandeling van patiënten met claudicatio intermittens leidt tot significante kostenbesparingen. Een reductie van interventie geassocieerde mortaliteit en morbiditeit in deze patiëntenpopulatie is te verwachten. Het aantal interventies en het aantal daarmee geassocieerde complicaties kent immers een lineair verband. Alhoewel dit laatste niet onderzocht is in dit proefschrift, tonen anderen deze effecten wel aan.17

 

Ongekende voordelen van een stepped care aanpak

Naast een verschil in kosten, brengt een stepped care aanpak ten opzichte van een direct invasief alternatief meer voordelen met zich mee. Zo wordt bij stepped care niet alleen het aangedane been getraind, maar ook het op dat moment (mogelijk) geen klachten gevende, andere been. Dat geldt ook voor het tegelijk (mee) trainen van hart en longen (de cardiopulmonale conditie), hetgeen weer een positief effect heeft op de overleving en het verlagen van het risico op cardiovasculaire events.17 Effecten die weliswaar niet werden aangetoond in dit proefschrift, maar kunnen worden afgeleid uit onderzoek naar interventies gedaan door anderen.18-20 Een tot op heden nauwelijks onderkend en daardoor onbenut voordeel is dat een gesuperviseerd traject met ongeveer 20-25 'contacturen' gepaard gaat. In deze tijd kan een daartoe speciaal opgeleide en getrainde claudicatio-therapeut patiënten begeleiden bij leefstijlaanpassingen als stoppen met roken, het belang van medicatie compliance, een gezond dieet en meer bewegen naast de looptraining.19 Samen trainen en lotgenotencontact kunnen ook worden gestimuleerd door deze getrainde behandelaar. Supervisie wordt daarmee supervisie 'plus', of ook wel een "ClaudicatioNet traject" genoemd (hoofdstuk 5). Daar waar bij een 'PTA-eerst' behandeling weliswaar een sneller effect kan worden bereikt betreffende de loopcapaciteit, wordt een patiënt de kans ontnomen om deze minstens zo belangrijke voordelen te benutten. GLT kent nog een voordeel. Wanneer wordt overgegaan tot een primair invasieve behandeling is dit gebaseerd op de klacht van de patiënt (de anamnese), het verrichte lichamelijk onderzoek en aanvullende, beeldvormende diagnostiek. De klachten van de patiënt worden in dit diagnostisch proces gerelateerd aan de bevindingen bij beeldvormende diagnostiek. In een dergelijk, decennia bestaand deductief proces was tot recent geen ruimte voor het proefondervindelijk signaleren van limiterende klachten die niet veroorzaakt worden door PAV. De zo bij een PAV patiënt eveneens aanwezige en misschien wel oorzakelijk limiterende klachten, bijvoorbeeld van het bewegingsapparaat, van cardiopulmonale of van neurogene oorzaak, blijven zo onontdekt. Dit is belangrijke informatie die idealiter moet worden onderzocht voordat de optie van een invasieve behandeling wordt overwogen. Een fysiotherapeut komt hier in de eerste GLT behandelingen proefondervindelijk achter, om zo zijn therapie aan te passen.

 

Is GLT veilig?

In hoofdstuk 4 van dit proefschrift concluderen wij dat GLT veilig is en kan worden voorgeschreven aan alle patiënten met CI. In een systematische review van 74 artikelen worden op een totaal van 82.725 trainingsuren van 2.876 patiënten, 8 adverse events gerapporteerd. Hiervan bleken 6 cardiovasculair gerelateerd.. Uiteindelijk wordt zo een complicatie-ratio van 1 op de 10.340 GLT trainingsuren gevonden. Dit lage getal moet worden afgezet tegen het risico op een myocardinfarct of een significante beroerte na een endovasculaire (infra-inguinale) behandeling (respectievelijk een totaal van 0.7%).21,22 Ondanks dat dit relatief lage complicatie percentages zijn, moeten deze wel gerelateerd worden in het licht van de grote hoeveelheden interventies wereldwijd. Zo laten wij in hoofdstuk 3 zien dat er ongeveer 25.000 nieuwe claudicanten per jaar bij komen.

 

De landelijke implementatie van het stepped care model

De vraag voor de komende jaren luidt dan ook; 'hoe krijgen wij alle neuzen dezelfde kant op?'. Hoe kunnen wij de behandeling van patiënten met claudicatio intermittens via het stepped care model verhogen? Een belangrijke aanzet daartoe werd gedaan in 2011 met de oprichting van ClaudicatioNet.23 De stichting ClaudicatioNet beoogd het creëren van een zorgmodel waarin evidence-based zorg geleverd wordt aan een geïnformeerde en actief participerende centraal staande PAV patiënt. ClaudicatioNet faciliteert daarmee in feite een geïntegreerd zorgnetwerk dat patiënten en behandelaars (bijv. vaatchirurgen, huisartsen, fysiotherapeuten) met elkaar in contact brengt. De stepped care aanpak wordt hiermee geïmplementeerd in het Nederlandse zorgsysteem. Transparante, kwalitatief hoogwaardige, wetenschappelijk bewezen en doelmatige zorg voor alle patiënten met PAV creëren, is het doel. De stichting beschikt over een landelijk dekkend netwerk van geschoolde fysio- en oefentherapeuten die een driejarig specialisatietraject doorlopen.23 Met eHealth- (en in de nabije toekomst ook mHealth) wordt inzicht verkregen in de kwaliteit van geleverde zorg. Niet alleen de patiënt krijgt op deze wijze feedback over zijn of haar vorderingen, maar ook de therapeut en verwijzer kunnen worden 'gebenchmarkt' met hun 'peers'. In hoofdstuk 5 worden enkele van deze processen en diensten beschreven.

 

Conclusie

De incidentie van het aantal patiënten met PAV zal de komende jaren stijgen.24 De combinatie van frequenter voorkomen, een hoge kans op een fatale of invaliderende vasculaire gebeurtenis (hart- en/of herseninfarct), en een steeds duurder wordende behandeling, maakt dat PAV ondertussen een belangrijk gezondheidszorg probleem is geworden. Zeker in het licht van de verwachting dat de nationale zorgkosten exponentieel zullen stijgen (13% van 2012 bruto nationaal product naar 30% in 2040).25 Huidige richtlijnen adviseren GLT boven niet-GLT of een interventie als primaire behandeling voor claudicatio (hoofdstuk 2).9-11 Bovendien is GLT veilig (hoofdstuk 4) duurzamer, goedkoper, gaat het gepaard met minder complicaties en is zeer waarschijnlijk effectiever vergeleken met een invasieve ingreep (hoofdstuk 3).15,26-34 Alhoewel meer onderzoek naar de effectiviteit van gesuperviseerde looptraining binnen het stepped care model noodzakelijk is, is landelijk gereguleerde implementatie van het concept niet te berusten op een gebrek aan literatuur. Zeker als men een vergelijking maakt naar de toepassing van andere behandelingen in de vaatchirurgie, die al snel omarmt worden bij een lager level of evidence. De ongefundeerde aanname van patiënten en verwijzers en daarmee ook de verzekeraar dat CI eenvoudig en doeltreffend primair invasief behandeld kan worden, lijkt de oorzaak te zijn voor het lage aantal verwijzingen naar GLT. De introductie van het stepped care model met een verplichte 3 maandelijkse periode GLT volgens het ClaudicatioNet principe zal er dan ook voor zorgen dat de huidige richtlijnen in praktijk worden gebracht. Betrokken partijen zullen de handen ineen moeten slaan om de zorg voor de patiënt met etalagebenen in de komende jaren te optimaliseren. Deze thesis kan dienen als opmaat hiervoor en is een duidelijke handreiking naar betrokken stakeholders.