H.J.P Fokkenrood

Innovative strategies for
intermittent claudication

towards a stepped care approach and new outcome measures

MENU

Part 2


PART II – OP WEG NAAR NIEUWE UITKOMSTPARAMETERS BIJ CLAUDICATIO INTERMITTENS

 

Diagnosticeren van claudicatio, kan het ook anders?

Verlaagde enkel–arm index (EAI) waarden in rust (<0.9, normaal >1.0) of na inspanning op een loopband (Δ >0.15) worden gehanteerd om PAV aan te tonen. Echter, sommige patiënten die verwezen worden voor een diagnostische loopbandtest kunnen deze niet ondergaan door ernstige co-morbiditeit of angst voor lopen op de loopband. Vaak kunnen deze patiënten wel fietsen. In hoofdstuk 6 werd een fietstest gevalideerd om claudicatio intermittens te diagnosticeren. In een prospectieve validatiestudie ondergingen 32 patiënten met bewezen PAV een standaard conventionele looptest en twee verschillende fietsprotocollen, een submaximale fietstest en een maximale fietstest. EAI waarden werd geregistreerd in rust en tweemaal na iedere inspanningstest. Controledata werd verkregen bij 13 individuen zonder PAV. Er werd geconcludeerd dat zowel een submaximale als een maximale fietstest bruikbare methoden zijn om PAV aan te tonen en kunnen worden gebruikt bij personen die een conventionele looptest niet kunnen ondergaan. Een submaximale fietstest lijkt superieur aan een maximale fietstest. Bovendien lijkt een fietstest voordelen te bieden ten opzichte van een conventionele looptest. Fietsen op een ergometer is gewichts-onafhankelijk (geen belasting voor de gewrichten) en is een "non-moving" oefening (dus goed bruikbaar voor patiënten met evenwichtsproblemen). Tevens bestaat de mogelijkheid de fietstest te combineren met een screening op cardiovasculaire pathologie.

 

Effectiviteitsmeting bij de behandeling van claudicatio intermittens

Belangrijk onderdeel in de evaluatie van wetenschappelijk onderzoek, maar ook in het toepassen van de fysiotherapeutische behandeling bij claudicatio, is het toepassen van betrouwbare en valide meetinstrumenten. De meest gebruikte uitkomstmaat in onderzoek naar PAV is op dit moment de maximale of pijnvrije loopafstand of -tijd. De waarde van deze uitkomstmaat staat echter ter discussie. Het uitvragen van de loopafstand blijkt geen objectieve maat te zijn voor de daadwerkelijk gelopen afstand in het dagelijks leven.35-38 Specifieke vragenlijsten, zoals de Walking Impairment Questionnaire (WIQ) lijken beter te functioneren, maar ook hier blijven de correlaties met de daadwerkelijk gelopen afstand zwak.36 Loopbanden worden daarom veelal gebruikt om de afstand objectief te bepalen.9-11 Echter, er blijkt een grote verscheidenheid aan loopbandprotocollen te bestaan (hoofdstuk 2). Daarnaast wordt de meting niet verricht in het dagelijks leven maar in een voor de patiënt onnatuurlijke omgeving.39 In hoofdstuk 7 wordt de overeenkomst bepaald tussen de daadwerkelijk buiten gelopen loopafstand, de bij twee loopbandprotocollen gemeten loopafstand en de door de patiënt geschatte loopafstand. Er werd geconcludeerd dat patiënten met claudicatio intermittens hun maximale loopafstand overschatten, en dat deze verschillen mogelijk verklaard kunnen worden door een verschil in loopsnelheid. Echter, het belangrijkste is dat bevestigd wordt dat een resultaat van een loopbandtest mogelijk geen betrouwbare uitkomstmaat geeft. Zeker niet in onderzoek wat gericht is op het vaststellen van behandelingseffecten voor PAV. Bovendien geeft de loopafstand alleen inzicht in de mate van fysieke capaciteit. Het verhogen van deze capaciteit impliceert niet vanzelfsprekend dat de patiënt ook meer gaat bewegen (= activiteit). Daarbij is de toename in kwaliteit van leven niet per definitie gecorreleerd aan de toename van de loopcapaciteit (hoofdstuk 7). Al deze methodologische beperkingen leiden tot een lagere validiteit van deze uitkomstmaat dan gewenst. Een alternatieve maat, waarbij over langdurige tijd de activiteit van een claudicant gemeten kan worden, zou uitkomst kunnen bieden.

 

Fysieke activiteit als alternatieve uitkomstmaat in CI

We zien dus verschillen tussen loopbandresultaten en het dagelijkse beweeggedrag van patiënten. Een toegenomen loopcapaciteit betekent niet automatisch dat een patiënt ook meer gaat bewegen.36,39 Anderen lieten eerder zien dat ook het effect van een revascularisatie op claudicatio-symptomen niet terug te zien is op loopbandresultaten.40 Onderzoekers laten daarom regelmatig doorschemeren dat de nadruk in toekomstig onderzoek meer moet liggen op "kwaliteit van leven"- parameters en ziekte-specifieke vragenlijsten om zodoende het effect van CI behandelingen beter te kunnen vergelijken (hoofdstuk 2&7).38,41 Bovendien is maatschappelijk gezien ook meer interesse in dagelijkse fysieke activiteit en het gevolg daarvan op het verlagen van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.42-48 Een logisch vervolg is dan ook om fysieke activiteit als uitkomstwaarde te bestuderen in PAV onderzoek. Men weet dat CI nauw gerelateerd is aan hart en vaatziekten11,49,50, een verhoging van de mate van fysieke activiteit kan daarom resulteren in een verlaging op het krijgen van een van deze ziekten of een hieraan gerelateerde aandoening.51,52 Tegenwoordig kan fysieke activiteit vastgelegd worden met behulp van activiteitmonitors. Tri-axiale accelerometers meten acceleratie in drie dimensies en het resultaat daarvan kan geconverteerd worden in intensiteiten en metabolische equivalenten (METs). Hierdoor kan men fysieke activiteiten kwantificeren. De MET-waarde ofwel het metabool equivalent is een meeteenheid binnen de fysiologie voor de hoeveelheid energie die een bepaalde fysieke inspanning kost ten opzichte van de hoeveelheid benodigde energie in rust. Eén MET komt overeen met de ruststofwisseling ofwel basaalstofwisseling, de hoeveelheid energie die verbruikt wordt tijdens stilzitten. Volgens de huidige richtlijnen wordt een minimum van dagelijks 64-107 METs⋅min geadviseerd.53 De Dynaport MoveMonitor is een activiteitenmonitor die fysieke activiteit uitdrukt in METs, makkelijk is in het dagelijks gebruik en geoptimaliseerd is voor klinisch onderzoek. Hoewel de MoveMonitor reeds is gevalideerd in diverse patiëntengroepen54-59, ontbrak een validatiestudie in een studiepopulatie met claudicanten in een niet-klinische onderzoek setting. In hoofdstuk 8 wordt geconcludeerd dat de MoveMonitor accurate informatie verschaft over diverse houdingen, dagelijkse activiteiten en het aantal stappen. Het apparaat wordt als bruikbaar beschouwd bij het bepalen van fysieke activiteit en levert innovatieve klinisch relevante uitkomstgegevens voor onderzoek naar dit ziektebeeld.

 

Fysieke activiteit van claudicanten ten opzichte van gezonde proefpersonen

Ten opzichte van gezonde volwassenen, hebben patienten met CI een lagere kwaliteit van leven en functioneren zij bij dagelijkse activiteiten slechter.60,61 Verder weten we dat personen die regelmatig fysiek actief zijn, vaak een betere gezondheid hebben met lagere zorgkosten en dat zij minder invaliditeit vertonen ten opzichte van personen die voornamelijk een zittend leven leiden.62,63 De Amerikaanse Hartstichting (AHA) en het Amerikaanse College van Sportgeneeskunde (ACSM) hebben richtlijnen opgesteld waaraan ouderen minimaal zouden moeten voldoen. Deze aanbevelingen zijn aangepast voor patienten met chronische aandoeningen.53 In hoofdstuk 9 wordt de dagelijkse fysieke activiteit van patiënten met CI vergeleken met gezonden proefpersonen. Tevens worden de resultaten vergeleken met de hierboven genoemde aanbevelingen. Het bleek dat meer dan de helft van de CI patiënten niet voldoen aan de eisen zoals gesteld door de AHA. Deze resultaten in acht nemend, met daarbij de verhoogde risico's op hart- en vaatziekten in deze populatie, doen ons concluderen dat het belangrijk is om fysieke activiteit te stimuleren. Deze bevindingen moeten leiden tot meer awareness voor deze uitkomstparameter in zowel onderzoek als bij verwijzer en behandelaar. Het is essentieel om de fysieke activiteit in het dagelijks leven van patiënten met CI te verhogen.

 

De impact van GLT op fysieke activiteit

GLT is de belangrijkste pijler binnen het stepped care model (hoofdstuk 3).9-11 De 20-25 'contacturen' van een speciaal opgeleide en getrainde therapeut die beschikbaar komen bij GLT, kunnen uitstekend ingezet worden om patiënten te begeleiden. Leefstijlaanpassingen als stoppen met roken, het belang van medicatie compliance, een gezond dieet en meer bewegen naast de looptraining zijn belangrijke speerpunten. PAV patiënten blijken een forse reductie in dagelijkse fysieke activiteit te hebben (hoofdstuk 9), wat geassocieerd is met een verhoogde mortaliteit.51,52 Ondanks dat GLT de loopcapaciteit verhoogt, is het effect van deze therapie op de fysieke activiteit bij personen met PAV onbekend. In hoofdstuk 10 wordt onderzocht of GLT een positief effect heeft op zowel fysieke activiteit als dagelijkse activiteiten (gedrag) en kwaliteit van leven bij patiënten met PAV. Nieuw gediagnosticeerde CI patiënten werden gevraagd om een activiteitenmonitor (Dynaport MoveMonitor) te dragen gedurende één week voor de start van de GLT, en na een periode van 3 maanden GLT. De primaire uitkomstmaat was de toename in patiënten die voldeden aan de minimum eis voor fysieke activiteit zoals voorgesteld door ACSM (≥67 METs·min·dag, in perioden van ≥10 min). Data van 41 patiënten waren bruikbaar voor analyse. Na 3 maanden GLT bleek een significant hoger percentage patiënten te voldoen aan de genoemde ACSM minimum eisen (baseline: 43%; 3 maanden: 63%, p=.003). Echter, harde conclusies konden niet getrokken worden, omdat sommige patiënten juist een afname lieten zien in zowel fysieke activiteit (in METs·min·dag) als in hun gemiddelde waarden met betrekking tot dagelijkse activiteiten. Waarschijnlijk heeft zowel een grote variatie in activiteiten van een patiënt (zowel duur als intensiteit) als een grote variatie tussen patiënten deze tegenstelling veroorzaakt. Bovendien is slechts een relatieve kleine studiepopulatie gebruikt. Vervolgonderzoek met een grotere studiepopulatie is noodzakelijk om de effecten van diverse behandelingsopties op de fysieke activiteit van patiënten met CI te bestuderen.

 

Toekomstperspectieven

Het lijkt er op dat het puur en alleen focussen op de loopcapaciteit, zoals maximale loopafstand of –tijd, inefficiënt is bij het bepalen van de effectiviteit van CI behandelingen. In hoofdstuk 8 werd aangetoond dat fysieke activiteit correct gemeten werd met een activiteitenmonitor. Daarnaast lieten wij zien dat CI patiënten minder actief waren dan geadviseerd wordt in de internationale richtlijnen en ook ten opzichte van gezonde proefpersonen (hoofdstuk 9). Het verhogen van de fysieke activiteit in patiënten met CI heeft een gunstig effect op de verlaging van hart- en vaatziekten.51,52 GLT lijkt veelbelovend om dit te bewerkstelligen (hoofdstuk 10). Verrassend genoeg werd geen significante correlatie gevonden tussen de verandering in fysieke activiteit en de toename in loopafstand (hoofdstuk 10). Men zou op basis hiervan kunnen beargumenteren dat andere componenten van looptraining, anders dan de toename van de loopafstand, van invloed is op de fysieke activiteit. Het lijkt of patiënten die in staat zijn verder te wandelen (door een afname in CI symptomen) deze capaciteit niet gebruiken in hun dagelijks leven om ook daadwerkelijk vaker, langer of meer intensief te lopen. Bovendien werd geen significante correlatie gevonden tussen de toename in loopcapaciteit en de verandering van kwaliteit van leven (hoofdstuk 10). Deze bevinding werd recentelijk ook bevestigd door anderen.64 Zij beschreven dat de vooruitgang in zelfredzaamheid, tevredenheid in het functioneren, pijntolerantie en sociaal functioneren na zes maanden home-based looptraining los staat van de loopcapaciteit. In combinatie met onze bevindingen dat de loopcapaciteit niet correleert met fysieke activiteit leidt tot het inzicht dat een verschuiving dient plaats te vinden in het doel van het fysiotherapeutisch behandelen. Maar ook in het stellen van de primaire uitkomstmaten in medisch wetenschappelijk onderzoek. Gelukkig zien we dit laatste steeds vaker gebeuren, zo waren Nordanstig et al. een van de eersten die gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven als primaire uitkomstmaat gebruikten in hun recentelijk gepubliceerde IRONIC (Invasive Revascularization or Not in IntermittentClaudication) trial.65 Toekomstig CI onderzoek zal zich daarom primair moeten richten op de verandering van kwaliteit van leven en de betrouwbare beoordeling hiervan.

 

En verder?

GLT programma's van de toekomst vereisen verdere optimalisatie. Niet alleen zou de focus van onderzoek moeten liggen op de toename van loopcapaciteit, maar ook factoren zoals intrinsieke motivatie, life-style veranderingen, de verwachtingen en de tevredenheid van de patiënt en zijn sociaal functioneren. Wij zouden ons moeten richten op het veranderen van het beweeggedrag van de patiënt in zijn dagelijkse leven door het GLT programma toe te spitsen op de specifieke patiëntbehoefte. De verwachtingen van de CI patiënt zou leidend moeten zijn tijdens de behandeling. Daarnaast dient de fysiotherapeut zich te concentreren op het looppatroon en het combineren van verschillende manieren van training.67 Een optimale mix van supervisie met home-based training, waarbij eHealth en mHealth technologieën worden ingezet, zouden hier tot een verdere optimalisatieslag kunnen leiden (hoofdstuk 5). Het betrouwbaar kunnen vaststellen van het effect van diverse therapieën en behandelingsstrategieën, zoals de stepped care aanpak, is hierbij essentieel en zorgt ervoor dat uiteindelijk de patiënt met perifeer arterieel vaatlijden ervan zal profiteren.