H.J.P Fokkenrood

Innovative strategies for
intermittent claudication

towards a stepped care approach and new outcome measures

MENU

VALORISATIE


Introductie

Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) is de verzamelnaam voor slagaderlijke vaatziekten in het lichaam, de hart- en hersenvaten uitgezonderd. PAV is een uitingsvorm van atherosclerose, in de volksmond abusievelijk aderverkalking genoemd, terwijl slagaderverkalking wordt bedoeld. Claudicatio intermittens is een veel voorkomend symptoom bij PAV en betekent letterlijk 'intermitterend hinken'. Claudicatio treedt op bij het stadium van PAV waarin patiënten pijn hebben bij het lopen, hetgeen noodzaakt tot stoppen. Waar in rust de zuurstofvoorziening van de beenspieren volstaat, wordt bij lopen aan de toegenomen zuurstofbehoefte onvoldoende voldaan. Na een bepaalde afstand lopen moeten 'claudicanten' stoppen omdat zij pijn ervaren. Omdat dit noodgedwongen pauzeren niet alleen de actieradius beperkt, maar ook als mens ongemakkelijk wordt ervaren, gaan patiënten deze klachten maskeren, bijvoorbeeld door net te doen of een etalage wordt bekeken tijdens het gedwongen stilstaan. In de volksmond wordt bij claudicatio intermittens daarom gesproken van 'etalagebenen'.

 

PAV komt wereldwijd voor bij ruim 200 miljoen mensen.1 De afgelopen 10 jaar is het aantal patiënten met PAV wereldwijd met bijna een kwart gestegen, zowel in hoge- als ook in lage inkomenslanden.1 De combinatie van frequenter voorkomen, de hogere kans op een geassocieerde fatale of invaliderende vasculaire gebeurtenis (hart- en/of herseninfarct) en de aanzienlijke kostenstijging die gepaard gaat met de behandeling, maakt dat PAV ondertussen een belangrijk gezondheidszorg probleem is geworden. Zeker in het licht van de verwachting dat de nationale zorgkosten exponentieel zullen stijgen (13% van 2012 bruto nationaal product naar 30% in 2040)2 en de behandeling van PAV hier fors aan zal bijdragen. Onlangs werd een oproep gedaan aan overheden, relevante organisaties en de private sector om met een oplossing te komen voor de maatschappelijke en economische consequenties van PAV.1

 

Stepped Care

In het eerste deel van dit proefschrift wordt een innovatieve strategie geïntroduceerd om de behandeling van claudicatio intermittens te optimaliseren.3,4 Deze "stepped care approach" of wel "getrapte behandeling" levert naast economische ook maatschappelijke voordelen op in de vorm van minder sterfte en morbiditeit, meer aandacht voor cardiovasculair risico management en daarmee een betere kwaliteit van zorg voor deze groep patiënten en mogelijk langere overleving. In dit model ontvangen patiënten een behandeling die niet zwaarder (risicodragend) is dan noodzakelijk. Het model is gebaseerd op de vigerende richtlijnen5-7, meest recente literatuur en het eeuwenoude adagium 'primum non nocere' ('first do no harm'). Samenvattend houdt het een 'verplichte' start met minimaal 3 maanden Gesuperviseerde Looptherapie (GLT) in. Tijdens dit traject wordt veel aandacht besteed aan het beïnvloeden van aanwezige risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Pas bij falen van dit traject, in de zin van een discrepantie tussen gewenste en bereikte loopafstand wordt nadere diagnostiek verricht en beoordeeld of een endovasculaire behandeling kan worden aangeboden.

 

33 miljoen besparing

In dit proefschrift worden, in een budget impact analyse (BIA) op basis van tweede lijn declaratie gegevens bij een grote Nederlandse zorgverzekeraar, de kosten van deze aanpak vergeleken met een initiële endovasculaire procedure en niet-gesuperviseerde looptherapie.4 De in twee jaar gegenereerde gemiddelde kosten van een interventietraject bleken vijf maal hoger dan bij de "stepped care approach". Om het effect van volledige landelijke implementatie van dit model te concretiseren is gewerkt met drie scenario's. Deze zijn gebaseerd op twee essentiële factoren die momenteel als belemmerend worden ervaren om het stepped care model in praktijk te brengen. In het 80-80% scenario, wordt verondersteld dat in 2018 80% van alle patiënten primair naar een traject GLT wordt verwezen en in 80% van deze gevallen de patiënt voldoende verzekerd is om deze behandeling daadwerkelijk te ondergaan. De verwijzingen komen vanuit de tweede lijn tot stand als andere belemmerende factoren worden weggenomen. Een onvoldoende verzekerde patiënt die zelf een aanvullende bijdrage niet wil of kan dragen zal kiezen voor een veel duurdere maar voor hemzelf 'gratis' interventie. Op basis van dit scenario zou in Nederland een jaarlijkse besparing van €33 miljoen euro gerealiseerd kunnen worden. Een besparing die hand in hand gaat met betere, veiligere zorg!

 

Duurzaam, kwalitatief beter en goedkoper, kan dat?

Ja, althans zo blijkt uit onze analyse. Waarin belangrijke aanvullende voordelen van GLT niet werden meegerekend. Voordelen die bij een initiële behandeling met een revascularisatie niet optreden. Zo wordt bij GLT (en daarmee stepped care) niet alleen het aangedane been getraind, maar ook het op dat moment (mogelijk nog) geen klachten gevende, andere been. Dat geldt ook voor het gelijktijdig mee trainen van hart en longen (de cardiopulmonale conditie), hetgeen weer een positief effect kan hebben op de overleving en het verlagen van het risico op cardiovasculaire events.8 Effecten die weliswaar niet werden onderzocht, laat staan aangetoond in dit proefschrift, maar die kunnen worden afgeleid uit onderzoek naar psychologische interventies zoals verricht door anderen.9-11 Een interventie bestaande uit motiverende gespreksvoering van slechts twee sessies laat het loopgedrag verbeteren, een effect dat zelfs voor minimaal twee jaar stand houdt.12 Een tot op heden nauwelijks onderkend en daardoor niet benut voordeel is dat bij een gesuperviseerd traject ongeveer 20-25 'contacturen' beschikbaar komen. In deze tijd kan een daartoe speciaal opgeleide en getrainde claudicatio-therapeut patiënten begeleiden bij leefstijlaanpassingen als stoppen met roken, het belang van medicatie compliance, een gezond dieet en meer bewegen naast de looptraining.10 Samen trainen en lotgenotencontact kunnen ook worden gestimuleerd door deze getrainde behandelaar. Supervisie wordt daarmee supervisie 'plus', of ook wel "ClaudicatioNet traject" genoemd. Daar waar bij een 'PTA ('Dotter')-eerst' behandeling weliswaar mogelijk een sneller effect kan worden bereikt betreffende de loopcapaciteit, wordt een patiënt de kans ontnomen om deze minstens zo belangrijke voordelen te benutten. GLT kent nog een voordeel, een ander aspect wat invasief ingestelde behandelaars zich mogelijk onvoldoende realiseren. Bij een primair invasieve behandeling wordt de klacht van de patiënt op basis van de anamnese gerelateerd aan de vasculaire afwijking. De patiënt wordt zo de kans ontnomen op het proefondervindelijk signaleren van limiterende klachten die niet veroorzaakt worden door PAV. De eveneens aanwezige limiterende klachten, bijvoorbeeld van het bewegingsapparaat of van neurogene oorzaak, kunnen zo onontdekt blijven bij een PAV patiënt. Maar ook het feit dat een patiënt mogelijk door kortademigheid wordt beperkt en niet door de aanwezige pijn in het been. Dit is belangrijke informatie die idealiter moet worden onderzocht voordat de optie van een invasieve behandeling wordt overwogen. Een binnen ClaudicatioNet werkzame fysiotherapeut komt hier in de eerste behandelingen proefondervindelijk achter. In voorkomende gevallen kan hier specifieke training op worden geïnitieerd (er bestaan gevalideerde programma's voor COPD, hartfalen, artrose, etc.). De algehele conditie, COPD, pijn op de borst, neurogene klachten, een versleten heup of knie worden echt niet beter van een vasculaire interventie!12

 

Toch wordt in de dagelijkse praktijk als eerste behandelingsoptie nog (te) vaak voor een invasieve behandeling gekozen. In dit proefschrift wordt aangetoond dat van de bijna 5000 keer dat in 2009 de 'DBC claudicatio intermittens' door een chirurg werd geopend, in een derde van de gevallen primair werd gekozen voor een invasieve interventie.4 Slechts bij 14% werd eerst gekozen voor GLT en daarmee 'stepped care'. Opvallend is vervolgens dat in deze laatste groep in 6.4% van de gevallen, tijdens de twee jaar follow-up periode, alsnog werd gekozen voor een vasculaire interventie. Terwijl dat percentage in de "PTA eerst" groep 35,2% betrof.4 Dit hoge percentage kan enerzijds worden verklaard door het bekende feit dat gedotterde trajecten opnieuw dichtslibben en anderzijds door het feit dat klachten van het andere been opnieuw voor een PTA in aanmerking zullen komen. De uitdaging is dan ook om in de komende jaren het percentage stepped care te verhogen tot idealiter 100%. Het is aan zorgverzekeraars, het zorginstituut Nederland, huisartsen en vaatchirurgen om dit te realiseren.

 

Hoe?

Maar hoe kan dit percentage verhoogd worden? Het aantonen van de effectiviteit van GLT als primaire behandeling, de meerwaarde van een volledig ClaudicatioNet traject en de aangetoonde besparingen met de effectuering van het stepped care model bieden immers geen garantie dat invoering van deze behandeling vanzelf zal volgen. Een aantal obstakels moet overwonnen worden. Ten eerste dient zowel bij patiënt, huisarts, vaatchirurg en andere betrokken zorgverleners waar nodig het beeld van gesuperviseerde looptherapie als inferieure behandeling bijgesteld te worden. Dit is noodzakelijk om te komen tot de gewenste en noodzakelijke actieve participatie van de patiënt en past bij het leggen van verantwoordelijkheid bij die patiënt. De houding van de verwijzende arts zal daarin moeten veranderen.13 Marketingstrategieën van de medische industrie proberen artsen juist te overtuigen dat de nieuwste medische technologie effectiever en duurzamer is dan de vorige generatie dotter ballonnen en stents. Deze bedrijven hebben, in tegenstelling tot de 'sponsor' van GLT, een gigantisch budget en sluiten met hun marketing aan bij de intrinsieke wens tot handelen van vaatchirurgen en interventie-radiologen. Het is dan ook noodzakelijk om in de komende jaren meer aandacht te geven aan de behandeling van claudicatio in de eerste lijn. Substitutie van deze zorg naar deze eerste lijn zal vanzelf leiden tot implementatie van stepped care, eenvoudigweg omdat invasieve interventies geen optie zijn binnen de huisartsenpraktijk.

 

De vraag voor de komende jaren luidt dan ook; 'hoe krijgen wij alle neuzen dezelfde kant op?'. Een belangrijke aanzet daartoe werd gedaan in 2011 met de oprichting van ClaudicatioNet.14 De stichting ClaudicatioNet beoogd het creëren van een zorgmodel waarin evidence-based zorg geleverd wordt aan een goed geïnformeerde en actief participerende, centraal-staande PAV patiënt. ClaudicatioNet faciliteert daarmee in feite een geïntegreerd zorgnetwerk dat patiënten en behandelaars (bijv. vaatchirurgen, huisartsen, fysiotherapeuten) met elkaar in contact brengt. De stepped care approach wordt hierdoor geïmplementeerd in het Nederlandse zorgsysteem. Transparantie en hoogwaardige conservatieve zorg voor alle patiënten met PAV is het doel. De stichting beschikt over een landelijk dekkend netwerk van geschoolde fysio- en oefentherapeuten die een driejarig specialisatietraject doorlopen.3,14 Met eHealth- (en in de nabije toekomst ook mHealth) wordt inzicht verkregen in de kwaliteit van geleverde zorg. Niet alleen de patiënt krijgt op deze wijze feedback over zijn of haar vorderingen, maar ook de therapeut en verwijzer kunnen worden 'gebenchmarkt' met hun 'peers'.In dit proefschrift worden enkele van deze processen en diensten uitgebreid beschreven.

 

Op weg naar nieuwe uitkomstmaten.

Belangrijk onderdeel is het toepassen van betrouwbare en valide meetinstrumenten voor instelling en evaluatie van de geboden fysiotherapeutische behandeling. In het tweede deel van deze thesis ("towards new outcome measures") wordt een wetenschappelijke basis gelegd voor een mogelijke nieuwe uitkomstmaat van claudicatio-behandeling.15-18 De meeste gebruikte uitkomstmaat in onderzoek naar PAV is op dit moment de 'maximale of pijnvrije loopafstand of –tijd'. Deze parameters geven echter alleen inzicht in de mate van fysieke capaciteit. Het verhogen van deze capaciteit betekend niet vanzelfsprekend dat de patiënt ook meer gaat bewegen (= activiteit). Of sterker nog dat de kwaliteit van leven wordt beïnvloedt.16 Bovendien vertoont de loopcapaciteit een grote variabiliteit in de tijd. Deze beperkingen leiden tot een mindere betrouwbaarheid en validiteit van deze uitkomstmaat dan gewenst. Een alternatieve maat waarbij over langdurige tijd de activiteit van een claudicant gemeten kan worden zou uitkomst kunnen bieden. Zeker als deze wordt gecombineerd met de door de claudicatio-therapeut vastgelegde kwaliteit van leven en door de patiënt aangeleverde Patient Related Outcome Measures (PROMS).

 

Op welke manier krijgt dit valorisatietraject vorm?

Het percentage 'stepped care' bij claudicanten zal in de komende jaren verder moeten toenemen. Succesfactoren voor deze toename zijn terug te voeren op een toename van kosten in de eerste lijn, welke direct zullen leiden tot aanzienlijke besparingen in de tweede lijn. En daarmee komt meteen het probleem voor een groot deel aan het licht. De besparingen in de tweede lijn lijken welhaast als triviaal te worden ervaren, terwijl de eerste lijn niet weet waar ze de investeringen vandaan moet halen. Zorgverzekeraars, Zorginstituut-Nederland en uiteindelijk het Ministerie van Volksgezondheid spelen een belangrijke rol om deze impasse te doorbreken. Een verstandige eerste stap moet bestaan uit het opnemen van GLT in de basiszorg.

 

Ook zal in de toekomst nog meer wetenschappelijk onderzoek nodig zijn. Allereerst moet een gedegen kosteneffectiviteitsstudie naar het ClaudicatioNet-concept worden verricht, aangezien nu alleen een kostenanalyse is verricht. Tevens kan men het effect van optimalisatie van inhoud van de trainingsprogramma's bestuderen.19 Bij het beschikbaar komen van data uit de landelijke ClaudicatioNet database (per medio 2015) ontstaat de mogelijkheid om deze verschillende behandelingsstrategieën gerandomiseerd en met grote studiepopulaties te vergelijken.

 

Betrokken partijen zullen de handen ineen moeten slaan om de zorg voor de patiënt met etalagebenen in de komende jaren te optimaliseren. Deze thesis kan dienen als opmaat hiervoor en is een duidelijke handreiking naar betrokken stakeholders.